HMO, PPO, ან POS? როგორ განვსაზღვროთ რომელი გეგმა არის სწორი თქვენთვის.
ხართ თუ არა გადაწყვეტილების მიღება, თუ რა ჯგუფის ჯანმრთელობის გეგმა შეარჩიეთ თქვენი დამსაქმებლისგან? თქვენ შეიძლება ჰქონდეთ არჩევანი სამი მოქმედი მოვლის გეგმის შერჩევაზე - HMO, PPO ან POS. მიუხედავად იმისა, რომ ყველა ეს გეგმა უზრუნველყოფს ყოვლისმომცველი სამედიცინო მომსახურების გაშუქებას, თითოეული მათგანი თითოეულ მათგანს განსხვავებული ფაქტორებისგან განსხვავდება. ჯანდაცვის გეგმის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებამდე თქვენ გინდა გაეცნოთ თითოეული მათგანის შეთავაზებას.
გეგმა, რომელიც თქვენ ირჩევთ უნდა ეფუძნებოდეს თქვენი ინდივიდუალური საჭიროებების, ჯანმრთელობის პროფილები და ფინანსური მოსაზრებები.
ჯანმრთელობის დაცვის ორგანიზაციები (HMOs)
ჯანდაცვის ორგანიზაცია (HMO) არის სისტემა, რომელიც უზრუნველყოფს ყოვლისმომცველ სამედიცინო მომსახურებას წინასწარ გადახდილი საფუძვლით მოხალისეების enrollees- ში მითითებულ გეოგრაფიულ არეალში. HMO- ები ხაზს უსვამენ პრევენციული მოვლისა და ჯანსაღი ცხოვრების წესს.
პროფესიული პროვაიდერების არჩევანი
HMO გთავაზობთ გაშუქებულ ექიმებს და თანამშრომლებს ან / და კონტრაქტი ექიმებს, საავადმყოფოებსა და სხვა ექიმებს. წევრებს (პაციენტებს) მოეთხოვებათ მიიღონ დახმარება HMO- სთან დაკავშირებულ პროვაიდერებზე. ბევრი HMOs ფუნქციონირებს შედარებით შეზღუდული გეოგრაფიული არეალი, როგორიცაა მეტროპოლიური ტერიტორია. საჭიროა მკურნალობის საჭიროება HMO- ის მითითებულ ადგილის გარეთ, საჭირო იქნება მხოლოდ საგანგებო მდგომარეობის საფუძველზე.
Out-of- ჯიბეში ხარჯები
HMO- ები სთავაზობენ ზრუნვას ბინის ყოველთვიური განაკვეთით, როგორც წესი, გარეშე deductibles ან coinsurance.
სხვა სახის გეგმები, ყოველთვიური პრემია გადახდილია, მაგრამ ყველა პროვაიდერი იხდის მომსახურებას. HMO იხდის პროვაიდერებს პირდაპირ და, ზოგიერთ შემთხვევაში, პროვაიდერებმა შეიძლება შეაგროვოს მცირე კოეფიციენტი ოფისში ვიზიტებისთვის.
ხარჯების კონტროლი
HMO ხაზს უსვამს პრევენციულ ზრუნვას და ექიმებს არ გააჩნიათ წამალი "გადაჭარბებული" ტესტები ან მკურნალობა.
ზოგიერთ შემთხვევაში, ექიმები და სხვა ექიმები მიიღებენ ბონუსებს, თუ HMO- ს ფუნქცია ეფექტურად ხორციელდება ხარჯების ეფექტიანად. ასევე იყო ყურადღება გაამახვილო ხარჯების შემცირება გარკვეული პროცედურების ჩატარებით ამბულატორიულ საფუძველზე, პაციენტის საავადმყოფოში აღიარების წინააღმდეგ.
კარიბჭეები
ისტორიულად, HMO- ებს თითოეულ წევრს მიანიჭეს "კარიბჭე", რომელიც, როგორც წესი, პირველადი მოვლის ექიმი ან შესაძლოა თანამშრომელი. ცოტა ხნის წინ, ზოგიერთი HMO- ები საშუალებას აძლევდნენ ქსელის სპეციალისტებთან დაკავშირებას პირდაპირ. ეს კარიბჭე კოორდინაციას უწევს დაზღვეულის მოვლას და გადაწყვეტს, როდის და დაზღვეული სპეციალისტის მონახულებას, დაშვებულია საავადმყოფოში და ა.შ.
PPACA მოითხოვს, რომ აბონენტს უფლება აქვს აირჩიოს მათი კარიბჭე.
პრევენციული ზრუნვა
HMO- ები ხაზს უსვამენ პრევენციულ ზრუნვას, რომელიც მოიცავს სრულ დაფარვას იმუნიზაციისა და რუტინული ფიზიკისთვის.
პრეტენზიები პროცესი
ყველა გეგმის პროვაიდერი უშუალოდ HMO- ს უწევს კონტრაქტით გათვალისწინებულ მომსახურებას. ბევრ სიტუაციაში, HMO დასაქმებულია პროვაიდერი ისე, რომ პრეტენზიები არ არის საჭირო. HMO- ები outsourced პროვაიდერებს სხვადასხვა მოლაპარაკებების მეთოდებში იხდიან.
მორგებული პროვაიდერი ორგანიზაციები (PPOs)
მოწინავე პროვაიდერი ორგანიზაციები ტრადიციულ მთავარ სამედიცინო გეგმაზეა გათვლილი, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც PPO- ს კონტრაქტები სამედიცინო მომსახურების ფართო სპექტრში "სასურველი პროვაიდერები" მიიღებენ ქვედა ხარჯებს.
პროვაიდერები, როგორც წესი, გადახდილი საფასური- for- სამსახურის საფუძველზე. თითოეული სახელმწიფო არეგულირებს PPO- ებს და სადაზღვევო კომპანიებს ყველაზე მეტი PPO- ს მფლობელობაში.
პროფესიული პროვაიდერების არჩევანი
PPO სარგებელი სტრუქტურა ძალიან ჰგავს ტრადიციულ მთავარ სამედიცინო გეგმას. არსებობს ექიმების, საავადმყოფოების და სხვა პროვაიდერების პროვაიდერების ქსელი, მაგრამ დამზღვევებს საშუალება აქვთ მიიღონ ზრუნვა ქსელის გარეთ. თუმცა, თუ დაზღვეულია ქსელის გარეთ, დამზღვევი უნდა გამოიყურებოდეს უფრო მაღალ out-of-pocket expenses.
Precertification მოთხოვნები
PPO ხშირად მოითხოვს დასამტკიცებლად საწყისი PPO ადრე ჰოსპიტალიზაციის მკურნალობა, ამბულატორიული პროცედურები და ა.შ.
Out-of- ჯიბეში ხარჯები
დაზღვეული კვლავ გადაიხდის ფიქსირებულ ყოველთვიურ პრემიას როგორც პაპ-ის წევრი. გარდა ამისა, copayments, coinsurance და deductibles არის ნორმა.
თუ დაზღვეული ქსელის გარეთ პროვაიდერზე მიდის, coinsurance და შესაძლოა თანადაფინანსება და გამონაკლისი უფრო მაღალი იქნება, ვიდრე მკურნალ ექიმთა დამტკიცებული სიაში მკურნალობა.
პრევენციული ზრუნვა
ბოლო წლების განმავლობაში, PPOs იზრდება პრევენციული მომსახურება, მაგრამ ისინი არ არიან ზოგადად როგორც ყოვლისმომცველი როგორც HMO გეგმავს.
პრეტენზიები პროცესი
თუ ქსელის პროვაიდერებს მომსახურებას უწევენ, პროვაიდერები პროექტთან დაკავშირებით პრეტენზიებს შეიტანენ. თუ პროვაიდერები
გამოუყენებელია სადაზღვევო საჩივარი, მიუხედავად იმისა, რომ პროვაიდერს უფლება აქვს სადაზღვევო სადაზღვევო ნებართვის მიღება პირდაპირ.
სამსახურის გეგმების პუნქტი (POS)
Point-of-Service Plan (POS) არის ჰიბრიდული HMO და PPO. POS- ის ყველაზე გავრცელებული ტიპია "ღია HMO", რომელიც საშუალებას აძლევს HMO- ს წევრებს HMO ქსელის გარეთ წასვლა და უფრო მაღალი მონეტების პროცენტული წილი. ნაკლებად გავრცელებული POS არის "კარიბჭე PPO", რომელიც მუშაობს როგორც PPO, მათ შორის არასა ქსელის პროვაიდერების წევრების მიერ, მაგრამ პირველადი ჯანდაცვის ექიმი კარიბჭის სახით ემსახურება.
პროფესიული პროვაიდერების არჩევანი
ნებისმიერ POS- ის გეგმაში, დამზღვევებს საშუალება აქვთ, მიიღონ ზრუნვა ქსელის გარეთ. თუმცა, თუ დაზღვეულია ქსელის გარეთ, დამზღვევი უნდა გამოიყურებოდეს უფრო მაღალ out-of-pocket expenses. კარიბჭის მცოდნე შეიძლება შეზღუდოს სპეციალისტებისთვის გეგმის გარეთ.
Precertification მოთხოვნები
POS- ის გეგმა ხშირად საჭიროებენ PPO- ს მიღებას ჰოსპიტალიზაციის დაწყებამდე, ამბულატორიული პროცედურების დაწყებამდე და ა.შ.
დაზღვევის ღირებულება
როგორც HMO- ებისა და PPO- ების კომბინაცია, POS- ის პროვაიდერები ასევე ახორციელებენ ყოველთვიურ პრემიას მათი წევრებისათვის, აგრეთვე მცირე კოპენჰაგენის დროს ქსელის ექიმების მონახულებისას. დედუქცირება შეიძლება გამოყენებულ იქნას კონკრეტული გეგმის მიხედვით. Coinsurance შეიძლება გამოყენებულ იქნას out-of- ქსელის პროვაიდერები.
პრევენციული ზრუნვა
სავარაუდოა, რომ POS მოიცავს რამდენიმე პრევენციული მოვლის მომსახურებას, მაგრამ განსხვავდება POS- ის გეგმის მიხედვით.
პრეტენზიები პროცესი
თუ ქსელის პროვაიდერებს მომსახურებას უწევენ, პროვაიდერები პროექტთან დაკავშირებით პრეტენზიებს შეიტანენ. თუ პროვაიდერები გამოირჩევიან ქსელში, დაზღვეული შეიძლება იყოს პასუხისმგებელი საჩივრის შეტანისთვის, თუმცა პროვაიდერს უფლება აქვს სადაზღვევო თანხმობის მიღება პირდაპირ საჩივრის წარდგენის მიზნით.
COBRA
მიუხედავად იმისა, რომ COBRA არ შეესაბამება ჯანდაცვის გეგმების განხორციელებას, იმ ადამიანებს, რომლებსაც აქვთ "საკვალიფიკაციო ღონისძიება", COBRA, 1985 წლის კონსოლიდირებული Omnibus Budget შერიგების აქტი , საშუალებას მისცემს თანამშრომლებს და მათზე დამოკიდებულ პირებს, გააგრძელონ იგივე ჯგუფის სამედიცინო ხარჯების გაგრძელება დაზღვევა, დაზღვევის გარეშე, 36 თვის განმავლობაში.
შესარჩევი ღონისძიების გათვალისწინებით, გაშუქება შეიძლება გაგრძელდეს 18-36 თვემდე. ასეთი საკვალიფიკაციო ღონისძიებებია:
- დასაქმების შეწყვეტა, გარდა უხეში გადაცდომისა (18 თვე).
- დასაქმებულის სამუშაო საათებში შემცირება იმდენად, რამდენადაც მას აღარ შეუძლია დაფარვის გაშუქება.
- დამქირავებლის ჯანმრთელობის, განქორწინების, იურიდიული გამოყოფის ან მედიკირების დასაშვებობის გამო დამოკიდებულების დაკარგვა.
- დასაქმების ბავშვების მიერ დამოკიდებულების სტატუსის დაკარგვა (მაგ. მაქსიმალური ასაკიდან მიღწევის მიღწევა)
თუ შესარჩევი ღონისძიება მოხდა, პირები არიან კვალიფიცირებული ბენეფიციარები, რომლებსაც უფლება აქვთ ჯგუფის გაშუქების გაგრძელება:
- დაფარული თანამშრომელი
- დაფარული თანამშრომელი მეუღლე
- დაფარული თანამშრომლები დამოკიდებული ბავშვები
- დამსაქმებლებისთვის არ არის საჭირო მათი თანამშრომლებისთვის გაგრძელება გაშუქება:
- დამსაქმებლები 20-ზე ნაკლები თანამშრომლით
- ეკლესიები
- მთავრობის დამქირავებლები
უფლებამოსილ თანამშრომელს შეუძლია გააგრძელოს განგრძობა გაშუქება COBRA- ის ფარგლებში 60 დღის განმავლობაში, შემდეგ ორ თარიღის შემდეგ:
- თარიღი გაშუქება პირის წყდება, ან
- გეგმის ადმინისტრირების თარიღი შეატყობინეს ბენეფიციარის კვალიფიციურ ბენეფიციარს გაშუქების გაგრძელების უფლებაზე
გეგმის ადმინისტრატორი ვალდებულია შეატყობინოს კვალიფიცირებულ ღონისძიებათა ინფორმირებულ 14 დღის ვადაში ყველა კვალიფიცირებულ ბენეფიციარს. დამსაქმებელს აქვს 30 დღე, რათა შეატყობინოს ადმინისტრატორს, როდესაც შესარჩევი ღონისძიება ხდება. COBRA- ის საარჩევნო პერიოდი იწყება შესარჩევი ღონისძიების თარიღებზე და უნდა გაგრძელდეს მინიმუმ 60 დღის განმავლობაში ბენეფიციარის მიმღები იღებს შეტყობინებას ადმინისტრატორს.
ფიქრობთ, თუ რა სახის ჯგუფმა უნდა აირჩიოს სამედიცინო არჩევანი? დარწმუნდით, რომ თქვენი საშინაო დავალება და გვესმოდეს, რა შედის თითოეულ გეგმაში.
გამჟღავნება: ეს ინფორმაცია მოგვაწოდოთ, როგორც რესურსი საინფორმაციო მიზნებისთვის. იგი წარმოდგენილია საინვესტიციო მიზნების, რისკის ტოლერანტობის ან რაიმე კონკრეტული ინვესტორის ფინანსურ გარემოებათა გათვალისწინებით და არ შეიძლება იყოს შესაფერისი ყველა ინვესტორისათვის. წარსული შესრულება არ არის მომავალი შედეგების მითითება. ინვესტირება მოიცავს რისკებს, მათ შორის ძირითად შესაძლო დაკარგვას. ეს ინფორმაცია არ არის განკუთვნილი და არ უნდა წარმოადგენდეს პირველადი საფუძველს ნებისმიერი საინვესტიციო გადაწყვეტილების მისაღებად. ყოველთვის გაეცანით თქვენს იურიდიულ, საგადასახადო ან საინვესტიციო კონსულტანტს საინვესტიციო / საგადასახადო / ქონების / ფინანსური დაგეგმვის მოსაზრებებისა და გადაწყვეტილებების მიღებამდე.